WEB用 問診票送信フォーム

問診票フォーム

これまで、プリントアウトしていただいていた問診票を以下のフォームから事前に提出することが可能です。

お名前
フリガナ
生年月日
日(満 歳)
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市区町村
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当院を知ったきっかけ
上記で選択した内容をご記入ください
既往歴
基礎体温
低温期 約 ℃  高温期 約
月経について
  • 今日は 日目
  • 月経周期は 日~
  • 出血期間
  • 不正出血  いつ頃ですか?
  • 月経量
  • 月経の質
  • 月経痛
  • 鎮痛剤の使用頻度
  • 生理前の気分の変化はいかがですか?
  • 月経の症状について 自由記入欄
その他
  • ご結婚はいつですか? 西暦
  • 妊娠を希望されてから何年になるますか?  年くらい
  • 鍼灸院に通院していることは、ご主人様や同居のご家族の方はご存知ですか?
  • あなたの 身長 cm 体重 kg
  • 冷えの気になる部位はどこですか
  • 今までで大きな病気や怪我はありますか
  • また持病やアレルギーはありますか
  • ご家族に何か特別な病気の方はいらっしゃいますか <がん 糖尿病 高血圧など>
ご主人について
  • 生年月日 19 月生まれ
  • 精液検査の結果などわかればご記入ください
    精液量  総精子数  総運動数  精液濃度  奇形率(もしくは正常精子形態率)  前進運動率
お悩み等

治療を始める前に、ズレが出ないようあなた様のお気持ちを当てはまるものがあればご記入ください。

  • お身体でどのような点がお悩みですか?
  • 鍼灸に期待することはどのようなことですか?
  • 治療の終了をいつまでと決めていますか?
    月頃まで。
  • 今までに受けたことのある治療がありましたら、該当するものを選択してください。




  • どの位の期間で結果が出るといいと思っておりますか?
    ヶ月
  • どの位の頻度で通うことができますか?該当するものを選択してください

  • 色々な治療院がある中で、何が決め手となって“そあら鍼灸院”を選ばれましたか?
婦人科での病歴
※治療履歴は、できるだけ詳しくお書きいただけますと幸いです。カウンセリングでは主に今後についてお時間を割き、お話をしたいと思います。
例)○年○月○○病院にて○○の治療。タイミング、人工授精・体外受精の内容、採卵回数、移植回数、妊娠の有無、使用した薬など。