ご出産報告・患者さまの声・アンケートフォーム

患者さまの声・アンケートフォーム

世の中には、鍼灸院はどのようなところか分からず、行ってみたいと思っていても不安に思う方がたくさんいらっしゃいます。
その方達にそあら鍼灸院をよく知っていただくために、アンケートにご協力していただけないでしょうか?

あなた様のご意見をお聞かせいただき今後の活動に反映したいと考えておりますので、是非ご協力をお願いいたします。

Q 1.
そあら鍼灸院に行こうかなあと思うようになったのは、いつ頃、どのようなきっかけからですか?

Q 2.
そあら鍼灸院の印象はいかがでしたか?(ホームページ・院内・先生、スタッフ等)

Q 3.
当院を知ってすぐにご来院されましたか?
もし、来院されなかったとしたら、どんなことが不安でしたか?

Q 4.
実際に通ってみていかがでしたか?

Q 5.
そあら鍼灸院をひとことで表すと、どんな鍼灸院ですか?

Q 6.
同じように悩んでいる方へアドバイスやメッセージがあればお願いします。

ご出産レポート・患者さまの声

今、そあら鍼灸院では、「ご出産レポート・患者さまの声」を募集しております。

皆様に鍼灸と当院についてお伝えするのに、実際に通って頂いたあなた様の率直なお声が、何よりの力となり、また今後の参考になります。
そしてあなた様の喜びの声を聞くほど、治療に情熱とやりがいを与えてくれるものはありません。

よかったこと嬉しかったこと、どのような些細なことでも結構です。
お気づきのことをお寄せください。内容はアンケートと重複して問題ありません。

下記入力フォームにご入力願います。

最後に、お願いがあります。これから妊娠を望んでおられる方へ、当院を選択する参考となればと思い、あなた様のお声やアンケートを当院のホームページやメルマガなどに掲載させて頂いてもよろしいでしょうか?

お差し支えなければ、ご年齢とイニシャルを教えてください。

イニシャル
お名前
メールアドレス【※】必須
電話番号【※】必須

※上記メールアドレスにメールが送信できなかった場合に利用することがございます。

【ご出産情報】
ご住所は問診票とお変わりなければ未入力で構いません。
※下記入力の内容については公表いたしません。

郵便番号 -
都道府県
市区町村
丁目番地
赤ちゃんのお誕生日
赤ちゃんのお名前 名前 (よみがな)
備考欄

最後に、ご出産レポートに赤ちゃんの写真掲載を許可いただける方は、下記ボタンをクリックして写真をアップロードしていただけると大変嬉しいです。

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ご協力ありがとうございました。
※当アンケートで取得した個人情報はカルテ同様厳正に管理いたします。